药品追溯码成医保基金监管利剑，11 省 46 家医药机构涉串换、回流及制假

覆盖31亿条数据的药品追溯码，正在成为医保资金大数据监管的又一“利剑”。通过对药品追溯码重复问题的分析，国家医保局通报了一起涉及11个省份46家医药机构的疑似药品调换、回流、假药事件。

2日，国家医保局发布《关于复方阿胶胶药品追溯码重复核查的公告》（以下简称《公告》）。

公告称，近日，国家医保局收到企业报告和社会公众举报。经分析各地上传的药品追溯码，发现部分定点医疗机构销售医保报销的东阿阿胶有限公司生产的复方阿胶浆。均存在药品追溯码重复、医保基金结算等情况。重复次数大于等于3次，共涉及11个省份的46家医药机构。

第一财经从国家医保局获悉，复方阿胶药品追溯码已多次波及多个省份，背后或隐藏重大药品违法线索。国家医保局要求相关医保部门进行核查，并将核查结果于11月20日前报国家医保局。

大数据监管是医保基金监管的发展方向，也是医保领域新生产力的体现。中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏一告诉第一财经记者，数据是新生产力的重要要素。基于海量医保数据的药品追溯码，赋予每一盒药品独一无二的数字编码，可以有效防止药品滥用。杜绝药品调换、回流药品、假药等违法行为，既能保证医保资金安全，又能保证患者用药质量。

一盒复方阿胶可沉淀60次

药品追溯码是药品的“电子身份证”。它通常由一系列数字、字母和/或符号组成。标注在药品包装盒的显着位置。它是每盒药品在生产和运输时分配的唯一标识。标签上，如果流通过程中出现药品追溯码重复，则存在假药、回流药品、调换药品等的可能性。

公告列出了复方阿胶药品追溯码重复的3起违法行为。一是涉嫌串兑，即同一药品追溯码在同一定点医疗机构多次结算；二是涉嫌药品回流或用同一种药品盗取不同产品。参保人医保卡意味着同一药品追溯码在不同定点医疗机构结算，时间跨度大；三是疑似假药，即同一药品追溯码在不同定点医疗机构结算，且时间相近。

国家医保局随公告发布了《复方阿胶椒浆追溯码复制》。这份表格列出了近850条违法信息，其中791条信息涉嫌交换，占比93%，涉及山东、陕西、安徽等省份多家诊所、村卫生室、药店和民营医疗机构。

山东省青岛市莱西韩氏医院重复追溯码数量最多，共有420个。以公告中列出的药品追溯码“83782950135215362843”为例。仅这个追溯码就在这家医院被结算了60次。其中，2024年8月26日以多名参保人名义结算的，结算数量为18起，同一分钟内发生了2起结算。

廖藏义表示，药品追溯码实现了从生产、流通、到消费者的全流程追溯。每一次扫描就相当于记录了一次应用场景。如果多次重复使用，就会涉及非法药品交换、药品回流、假药等行为。

医疗策略咨询公司纬度健康创始人赵恒告诉第一财经记者，此前类似涉嫌保险诈骗，监管部门很难取证，但现在药品追溯码成为了起点。药品追溯码对药店、医疗机构的整个销售行为进行追溯，有助于对医保进行全流程监管，防止保险诈骗。

加强药品流通环节监管

复合阿胶属于医保乙类产品。当其进入医保目录时，其适应症仅限于严重贫血患者。 2023年版新目录中，取消了2022年版“仅限重度贫血检测证据”的限缴范围。

米爱网数据显示，2024年上半年，仅中国城市实体药店终端，复方阿胶销售额同比增长20.93%至6.3亿元。

2日晚，东阿阿胶在国家医保局官方微博发布《关于积极响应国家医保局相关公告的声明》。

声明称：“东阿阿胶生产的所有复方阿胶产品均按照国家相关法律法规执行，严格执行一药一码。国家医保总局关于复方阿胶浆药品追溯码重复验证“上述重复追溯码并非我公司造成。”

北京中医药大学卫生法制研究与创新转化中心主任邓勇告诉第一财经记者，发现部分定点医疗机构销售的复方阿胶存在重复追溯码。这是一种非常不正常的现象，可能表明药物的循环出现了严重的问题。而且，11个省份共有46家医疗机构涉及重复病例≥3次，这说明该问题并非个案，而是在一定范围内存在、涉及面更广、影响更大。更大的影响。

国家医保局要求，参与串通、倒卖药品、盗用他人医保卡的，必须主动向当地医保部门说明情况，返还医保基金，并接受处罚。如发现疑似假药，请及时向国家医保局举报，并抄送山东东阿阿胶有限公司。

邓勇表示，国家医保局要求在全国范围内对复方阿胶追溯码进行验证。该措施旨在全面排查问题，明确责任，加强对定点药品机构的监管。同时，查处医保基金结算异常情况，有利于预防和打击医疗保险欺诈行为，维护医保基金安全稳定，保障医保体系可持续发展。

药品追溯码赋能医保基金监管

近年来，多地医保部门查处了多起黑色产业链“回流药”大案。这些案件严重威胁公众用药安全和医保资金安全。药品追溯码基于药品消费智能风控模型，可有效监控药师扫码，实现二次销售拦截、防止药品回流、阻断药品调换等。

全国统一医保信息平台的建立，为大数据应用的实施奠定了基础。医疗保险利用信息化赋能，推动资金监管向数字化监管转型，持续提升监管质量和效率。

《2024年医保基金违法违规专项整治工作方案》（医保发[2024]8号）特别强调“加强药品追溯码应用，构建多维大数据模型，推进大数据监管” ”在加强数据赋能方面。突破性进展”。

今年4月，国家医保局启动医保药品耗材追溯码信息采集试点。从9月份开始，这项工作已从试点进入全面推广阶段。 2024年底，在全国范围内开展扫描入库。 。

截至10月28日，32个省级医保信息平台全面启动追溯码采集，已采集数据31.27亿条，涉及定点医疗机构29.68万家（即占总数的60%以上）。的医疗机构已开始采集追溯码），49.72万家定点零售药店（即99%以上的药店已完成采集）。

此次复方阿胶药品追溯码重复核查，是国家医保局首次启动医保药品耗材追溯码信息采集试点。这是首次公开核实涉嫌重大毒品违法犯罪线索。药品追溯码首次体现了其在医保基金监管中的威力。

廖藏一表示，充分发挥药品追溯码应用作为医保领域新生产力，需要进一步夯实数据质量，建立全国统一的医保大数据市场，精准开发更多大数据模型和规则可以识别不合理的医疗行为。为现场检查、精准核查医保基金监管提供合理证据的数据支撑。