商业健康险支付规模增长，如何破解创新药市场发展难题

近日，在第九届医药创新与投资大会上，波士顿咨询集团（BCG）董事总经理、全球合伙人韩世明表示，BCG、中再寿险、美心健康测算的数据显示，商业健康险为创新药物付费。药物。总额将从2019年的约30亿元增至2023年的约74亿元。

但这一支付规模仍然较小，不足以支撑创新药市场的发展。如何解决商业健康保险发展中的短板？

短板

商业健康保险主要包括疾病保险、福利保险、商业医疗保险（主要是百万医疗和专科药品保险）。

“虽然与2023年创新药市场规模约1400亿元相比，商业健康险的支付规模仍然较小，但整体增速较为明显。”韩世明说道。

在韩世明看来，这主要体现在几大方面。一是承保药品数量大幅增加。其中，惠民保险2023年共承保药品550种，商业医保2023年也承保441种药品，分别比2020年分别提高6.5倍和2.4倍。

二是受益范围更加广泛。 2023年，77种疾病和43种疾病的患者将分别获得惠民保险和商业医疗保险的实际理赔，赔付疾病数量较2021年增加一倍。

三是贡献更大。 2019年肿瘤创新药补偿金额占市场销售额约9%，从2019年约6%增长至2023年约9%。

四是商业健康保险为创新药提供更加多元化的支付来源。 2023年，惠民保险支出占比20%左右，商业医疗保险支出占比30%左右，疾病保险一次性赔付支出占比50%左右。

五是支持力度更加有力。 18种药品院外责任赔付超过1000万元，前25名药品中有12种商业赔付金额占总销售额10%以上。

不过，目前商业医保支付的药品中，仍以创新肿瘤药为主。

“创新药商业医保赔付总额占市场销售额的5%，低于肿瘤创新药。”韩世明表示，商业健康险在创新药支付方面面临几大挑战。一是创新药纳入不足，商业保险产品保障的创新药供给有待扩大；二是特药净负债有限，创新药保护资源倾斜。需要加强；三是医疗与商业保险衔接卡顿，医疗机构对商业保险体系的了解、对接、合作机制不足；四是药企与保险公司合作缺乏，药企商业保险需求与现有供给不足。 、合作机制尚不明确。

第十四届全国政协常委、经济委员会副主任、中国国际经济交流中心主任毕井泉表示，职工基本医疗保险制度建立以来， 20世纪90年代，商业健康保险应运而生，但发展始终不温不火。近两年，增速明显放缓。截至2023年，我国商业健康险市场保费规模达9035亿元，比上年增长4.4%。新发大病险保费收入连续五年下降，预计2023年收入仅200亿元。发展商业医疗保险，必须着力解决定位不清晰、数据获取困难等诸多问题医疗服务监管难度大，管理制度不完善。

打破局面

目前，我国获批上市的创新药占全球14%，在研新药占全球35%。然而，创新药付费问题已经在阻碍药品的普及。

中国医学创新促进会执行会长宋瑞林表示，我国是典型的癌症国家。无论是癌症新发病例数还是死亡人数都远高于美国。但目前我国癌症患者癌症手术后五年生存率仅为40.5%。 ，远低于美国的66.9%。重要原因之一是我国的市场环境严重阻碍了创新药物造福于患者。

宋瑞林以CAR-T为例。目前，中国和美国市场上的产品数量基本相同，但市场上产品治疗的人群却有很大差异。美国已有超过27000人接受了CAR-T产品治疗，大约是中国产品治疗人数的47倍。 。创新药产业的发展困境，让研发方更难摆脱“Me Too”模式。目前，我国抗肿瘤新药的研发仍集中在国外已经临床验证的领域。食管癌等具有中国特色、临床需求迫切的癌症领域的研发更是如火如荼。低于美国。

宋瑞林表示，放眼世界，美国的医药创新能力早已位居世界第一，且经久不衰。这是因为为医药企业提供合理回报的市场机制引发了全球医药创新的虹吸效应。中国医药创新市场机制的核心应该是多元支付的医疗保障体系。

韩世明表示，参考美国、德国等商业健康保险发达的国家，这些国家的商业健康保险并没有完全按照市场规则发展，政府发挥的作用非常重要。如果完全按照市场规则发展，商业保险公司必然会考虑自身的商业利益，采取一些规避赔偿的方式；但另一方面，如果对商业保险公司的监管过于严格，也会降低其经营商业保险的能力。动机。

“从全球实践来看，将采取三个维度的多种方式促进商业健康保险市场的可持续发展，包括规范产品、政府对产品设计和赔付率进行引导；激励消费者购买商业健康保险、出台税收优惠、半强制或鼓励性保单等；鼓励保险公司继续提供相关产品，帮助保险公司提高运营能力，推出税收优惠等。

对于商业健康保险的发展，宋瑞林还建议，一是建立商业保险与医疗的双赢机制，推动医疗机构向商业健康保险开放，建立商业健康保险医疗服务目录和药品目录。同时，要建立商业保险公司对临床诊断、治疗和合理用药的监督机制；二是加强商业保险业管理，严格商业保险业管理。三是完善融资机制。一方面，为投保人建立商业健康保险税收减免机制，同时鼓励企业购买商业健康保险。纳入人才引进奖励制度，地方政府向企业提供所得税扣除优惠。

“如果上述关于商业健康保险的建议能够得到落实，根据我国目前的人均收入结构，实行与医疗保险相同的个人收入2%的缴费比例，预计年收入宋瑞林表示，全国商业医保基金规模最高将达到3.42万亿，这将超过2023年全国医保基金收入，一方面，这可以给创新带来合理回报，另一方面，会开车更多产业投资，形成产业良性循环，推动我国真正从医药大国向医药强国转变。