医保基金使用范围扩大，违规行为频发，如何守护人民群众的看病钱

《第一财经日报》记者近日调查发现，医保资金使用范围扩大的同时，骗取医保资金、非法使用医保卡等行为也屡禁不止。典型的情况是：很多地方都有药店，可以刷医保卡购买非药品保健品。例如，某品牌褪黑素产品在包装上标注“具有改善睡眠的保健功能”，但实际上是一款畅销的保健品。对于此类产品，记者走访长沙市发现，10家药店中有8家表示可以用实体医保卡购买。

而这还只是违规使用医疗保险的冰山一角。

业内专家表示，近年来医保管理案件呈现出“保险诈骗主体多元化、犯罪手段多元化”的特点，这使得医保资金监管难度加大。仅非法倒卖医保药品的产业链就至少价值数十亿元。

暗访：近80%药店违规？

近日，河北省沧州市的刘先生告诉记者，他在一家药店给父亲购买了一款护眼产品。尽管该产品贴有保健食品“蓝帽子”标志，他还是成功用自己的医保余额支付了费用。 。刘先生提供的缴费截图显示，他总共缴纳了364.8元，账单上备注为“此账单由医保全额支付，不含自费”。

刘先生的经历并非个例。 2024年11月下旬，记者通过走访、电话采访等方式对多个地区药店进行暗访，发现部分零售药店利用医保余额购买非药品保健品。

其中，记者电话联系了长沙市10家线下药店，其中不乏一些上市连锁药店。当记者询问购买某品牌褪黑素产品时，8家药店均表示可以使用长沙银行的实体医保卡。

记者了解到，湖南省自2023年11月起，个人账户资金纳入本人“备案账户”，实行收支台账管理，不再转入本人原医保卡。上述药店提及的实体卡内资金属于往年医保账户余额。

对于这部分资金，湖南省医疗保障局相关人士告诉记者：“实体卡里的钱本来也属于医保个人账户，有文件明确规定不能用于健康护理消费，仅限基本医保药品。”去用吧，到药店还是可以正常涂抹，直到用完为止。”

记者调查发现，上述药店不仅可以使用实体卡，部分地方还可以使用湖南省电子医保码。对于医保卡来说，可以通过卡上的支付限额购买保健品。

同时，有药房工作人员表示，他们的药房尚未开通医保结算，但可以到另一家药房结算，称“我们都在一起”。但根据国家医疗保障局通报的信息，这种情况属于违法违规使用医保资金的行为。

对于消费者来说，应该如何正确使用医保卡？上述刘先生表示，他不知道哪些药品可以使用医保余额，基本以药房所说为准。

记者发现，不同地区对于医保目录药品的规定也存在差异。例如，在湖南、湖北等地区，某品牌的草药破壁产品被归类为中药饮片，可以用医保余额支付。在四川，记者也用医保余额购买了；但在北京，该产品不能用医保余额购买。 。

医银软件董事长屠洪刚表示，目前定点零售药店发展迅速，乱象频发，未来可能成为医保监管的重要对象。

陕西省山阳县卫生局原副局长徐育才告诉记者，今后定点零售药店将从三个方面进行查处：一是虚假购药、伪造处方或费用清单、空置或被盗等。医保卡或医保电子凭证；二是参与倒卖医保药品；三是交换药品，伪造、变造医保药品“进、销、存”单据、账目。

12月14日，国家医疗保障局召开全国医疗保障工作会议。今年1月至11月，全国各级医保部门共追缴医保基金242.3亿元，并及时查处江苏无锡虹桥医院、哈尔滨4家药店的诈骗行为。担保等重大案件。

“回流药”被曝两年超4亿元

除了线下定点零售药店违规使用医保缴费的问题外，在今年6月国家医疗保障局的通知中，还提到部分机构对配药人员超额开出昂贵药品的情况负责。 （药企销售人员等）医保结算为低价倒卖、促销药品提供了便利。

总之，这种超处方药品属于“反流药品”，为非法倒卖医保药品“开后门”。记者梳理发现，2023年以来，仅裁判文书网、公安部公示、中央媒体报道的非法倒卖医保药品涉案金额就超过4.3亿元。

记者走访发现，在一些药店，处方药无需处方，几乎可以随意买卖。通常，您只需提供假姓名和假手机号码即可购买处方药。这种“先用药、后用药”也构成事实上的处方欺诈。一名消费者甚至在不同商店购买了10盒处方药，但没有留下真实姓名或电话号码。

屠洪刚认为，当前医保资金违规使用的最大问题是药品过量。其过程是先利用医保违规超配药品，然后通过中间商出售药品，形成药品回收产业链。

他举例说，一种药每盒卖1500元，医保报销70%。个人只需花费450元。经过层层操作，需要药物的无保险患者手中的价格与原价相差无几。 20% 折扣。但对于“中间商”来说，仍然存在数百元的差价，这给非法贩毒者提供了操作空间。 “一点点加起来，现在整个非法产业链的规模应该至少有几十亿元。”屠洪刚说道。

相关数据显示，目前连锁药店规模也呈现快速增长趋势。截至2023年底，医丰、大参林、健之家门诊协同店数量分别为4200家、1281家、389家。

随着药店数量的增加，当地监管部门也采取了严厉的打击力度。

河北石家庄市一家人民医院的一名医生表示：“由于各地药品价格存在差异，以前都是医生和医药代表参与非法倒卖医保药品。但从2023年开始，无论是上级领导还是医院本身都强调需要这种情况是被禁止的，现阶段还没有出现这种现象。”

此外，一些参保人士告诉记者，在医院或药店买药时，医生和药师只开一个周期的药。如果想一次性多买或者在用药周期内重复买药，基本上是不允许的。

关于倒卖医保药品，2024年2月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发文称，对非法买卖医保药品的，以隐匿罪定罪处罚。以及隐匿犯罪所得；教唆、教唆、指使他人利用医疗保险骗保购买药品，进而非法买卖的，将以诈骗罪定罪处罚。

2024年4月，国家医疗保障局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委等六部门联合部署违法违规专项整治工作医保基金监管、超处方用药、超范围用药等。 、倒卖医保药品等行为被列为整改重点。

徐育才表示，随着法律法规越来越完善，包括《医疗保险基金监督使用条例》、《举报违规使用医疗保险基金奖励办法》，对医疗保险基金违法违规行为都有明确规定。医药企业进入医疗机构。 “今年立法层面，医疗保障法也被列入立法议程，从这个趋势来看，法律监督将会越来越强。”

开医院骗保？

事实上，不仅是医药行业，一些非法获取信用卡资金的中介机构也对医保资金虎视眈眈。

今年6月，在某社交平台上，有用户发布视频称：“公司缴纳的员工医保可以提取”。记者联系博主后，对方表示，如果参保地点在北京，将收取35%的手续费，需要具体在全国异地就医挂号小程序中注册，下载并注册相应的医保APP，然后提交身份证信息激活电子医保凭证。

据对方发给记者的截图显示，目前违规成功办理医疗保险的案例至少有6起，最低金额数百元，最高金额超过8000元。

更有什者，甚至有人专门开设医院来骗取保险。公开资料显示，两家医院涉嫌骗取医保基金金额高达3.3亿元。此案已被当地警方公开通报。

报道显示，重庆卧龙医院成立于2014年，2016年开始策划诈骗保险，并发展了9000多名“家庭医生会员”。其发放大米、油等礼品拉拢群众办理医保卡，并伪造住院治疗费用。 2019年，保险诈骗事件参与者向重庆永川大康医院提出申请。从医院成立之初，大康医院就开始组织医务人员骗取保险，并用同样的方式发展了4000多名会员。重庆永川大康医院取得定点医保资质几个月后，就开始了有组织、有计划、大规模的保险诈骗活动。

业内人士表示，这些案件也说明，目前违法使用或敲诈医保资金的情况多样、复杂，给监管带来一定难度。

内蒙古自治区包头市九原区人民法院刑事庭副庭长徐长芳曾表示，当前保险诈骗事件呈现保险诈骗主体多元化、犯罪手段多元化的特点。有些案件还涉及国家工作人员利用职务便利挪用医疗保险的案件。基金。

徐育才认为，这主要是由于老百姓对医保基金缺乏足够的了解，将医保卡交给了一些机构、药店。在利益的驱使下，很多人都腐败了。 “因此，监管和教育应该齐头并进。”

大数据让医疗保险更加透明

值得注意的是，乱象之中，强力监管对医保资金规范使用的积极效应已经开始显现。

涂洪刚告诉记者：“以前我们主要是在药店刷医保卡购买米面粮油和保健品，现在应该好多了。”河北当地一些参保人员也告诉记者，以前药店可以利用医保购买非药品。 ，但近两年已经停止工作了。

记者走访北京、河北等地多家药店发现，钙片等保健品不允许与医保结算。一名工作人员强调，“医保只能用来购买医保药品”。

在屠洪刚看来，当前监管的收紧实际上是技术进步的结果。技术进步使得检测违规行为的成本降低。 “药品属于管制商品，进出库都要做好记录。以前医保购买非医保药品很常见，现在有了大数据工具，很容易被发现了。”

记者注意到，从2022年开始，国家医保局依托全国统一医保信息平台，建立反欺诈数据监控区域，研发“假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证兑现”和“重点药品监控”。分析”等大数据模型。通过各种大数据模型，筛选出一系列可疑线索，联合精准打击公安机关。

据国家医疗保障局资金监管司司长蒋成甲介绍，2022年，国家医疗保障局利用大数据分析技术，完成了对42万多家定点医疗机构近38亿条海量数据的筛选分析。仅用一周时间就传遍全国。 ，发现了大量可疑线索，有效解决了传统人工核查难度大、效率低的问题。

依靠这一模式，在公安机关的大力支持下，最终查获制药机构62家，抓获犯罪嫌疑人499名，涉案金额高达1.5亿元。

又如“重点药品监测分析”模式，对医保资金大量使用或出现异常增长的药品进行动态监测分析。发现的违法行为包括医务人员违规为自己及亲友开药、医院工作人员长期保管患者医保卡等。

国家医疗保障局发布公告称，部分定点医疗机构销售医保报销的东阿阿胶股份有限公司生产的复方阿胶时，存在药品追溯码重复、医保发生资金结算，且重复次数≥3次。共涉及11个省份的46家医疗机构。

未来，药品追溯码将会发挥更大的作用。 12月6日，国家医保局表示，预计到2024年底，公众通过国家医保服务平台APP“药品追溯信息查询”模块，可查询部分已结算的药品追溯信息。通过医疗保险，到2025年6月年底实现药品追溯。追溯码应用于所有场景。

徐育才认为，上述法制化趋势是医保资金监管智能化、协调化、常态化趋势的体现。智能是指信息编码的逐步完善；协作不仅指医保、医疗、医药的协调，还需要其他制度的完善，比如行政机构之间执行之间的衔接、信息共享等；常态化包括日常检查、飞行检查、自纠自查等。